Plano de saúde negou cirurgia: o que fazer em 2025 (guia completo)

A negativa de cirurgia é uma das reclamações mais comuns contra operadoras de plano de saúde no Brasil. E, apesar de assustadora — especialmente quando há data marcada, prescrição médica em mãos e um paciente preparado emocionalmente para o procedimento —, ela é, na maioria das vezes, reversível pela via judicial em questão de dias.

Este guia mostra o que fazer, na ordem correta, quando o plano recusa uma cirurgia. Ele reúne o que a lei brasileira determina, o que o Superior Tribunal de Justiça já consolidou em súmulas e o que costuma acontecer na prática quando o caso vai para a Justiça.

1. Peça a negativa por escrito

O primeiro passo — e o mais negligenciado — é exigir a negativa por escrito, com fundamentação. A operadora é obrigada a fornecer, nos termos da RN 395/2016 da ANS, o motivo detalhado da recusa, o dispositivo contratual ou legal em que se apoia e o prazo de reanálise.

Sem essa negativa formal, a operadora pode alegar depois, em juízo, que "houve apenas atraso" ou "problemas no cadastro" — e você perde poder de negociação. Peça pelo aplicativo, pelo e-mail e pelo protocolo do 0800, guardando tudo.

2. Guarde os documentos essenciais

Para uma ação judicial rápida, o advogado precisa de:

• Carteirinha do plano (frente e verso)
• Contrato (mesmo que antigo — a operadora tem cópia)
• Últimos 3 boletos pagos, comprovando que o plano está em dia
• Prescrição médica detalhada, com CID, indicando a urgência do caso
• Laudos, exames e relatórios médicos que embasam a cirurgia
• Negativa por escrito da operadora

Se faltar algum documento, não desista — o essencial mesmo é a prescrição médica e a comprovação de que o plano está ativo. O restante pode ser complementado depois.

3. Entenda por que a negativa quase sempre é indevida

O plano costuma negar cirurgias sob três justificativas principais. Todas têm resposta na lei:

"O procedimento não consta no rol da ANS." Desde a Lei 14.454/2022, o rol da ANS é exemplificativo, não taxativo. Ou seja: se o médico assistente prescreve um procedimento com base em evidência científica e não há alternativa terapêutica coberta, o plano é obrigado a autorizar. A lei encerrou anos de discussão sobre o tema.

"Cirurgia é experimental." Só é experimental o que a Anvisa não aprovou. Se o procedimento tem registro no Brasil e é tecnicamente reconhecido, o argumento não se sustenta. A Súmula 469 do STJ deixa claro que o CDC se aplica ao contrato de plano de saúde — e o CDC proíbe cláusulas abusivas que limitem direitos essenciais.

"Não há cobertura contratual para esse tipo de cirurgia." A Súmula 608 do STJ e o art. 51, IV, do CDC anulam qualquer cláusula contratual que restrinja tratamento prescrito pelo médico para uma doença de cobertura obrigatória.

4. Considere uma tentativa administrativa (curta)

Antes da ação judicial, vale enviar uma notificação extrajudicial por e-mail ou carta, dando 24 a 72h para reanálise. Em muitos casos a operadora recua para evitar o processo, especialmente quando percebe que o consumidor está bem orientado.

Não gaste dias nisso. Se a resposta for negativa ou não vier no prazo, o caminho é o judicial.

5. Ingresse com ação de obrigação de fazer com pedido de liminar

É aqui que o direito da saúde muda de patamar. Uma ação com pedido de tutela de urgência — o que popularmente se chama de liminar — pode obrigar a operadora a autorizar a cirurgia em 24 a 72 horas, sob pena de multa diária (geralmente entre R$ 1.000 e R$ 5.000 por dia de descumprimento).

Para conseguir a liminar, o juiz precisa ver:

1. Probabilidade do direito — prescrição médica, contrato ativo, negativa indevida
2. Perigo de dano — urgência do quadro clínico, risco de agravamento

Em Salvador e em toda a Bahia, decisões desse tipo saem rapidamente nas Varas Cíveis, especialmente em plantão judiciário quando há real urgência.

6. Foro competente: você escolhe

Uma dúvida comum: "Preciso ajuizar a ação na cidade da sede da operadora?" Não. O art. 101, I, do CDC permite que o consumidor escolha o foro do próprio domicílio. Se você mora em Salvador, Lauro de Freitas, Camaçari ou qualquer cidade da Bahia, a ação corre por aqui — mais rápido e mais barato.

7. E se a cirurgia já foi feita por conta própria?

Se o quadro era emergencial e você custeou o procedimento no particular ou em outro hospital, ainda cabe ação de ressarcimento, com pedido de devolução em dobro dos valores desembolsados (art. 42, parágrafo único, do CDC). O prazo prescricional é de 10 anos.

8. Danos morais: quando eles aparecem?

A jurisprudência do STJ é firme: a negativa indevida de cirurgia gera dano moral in re ipsa quando há urgência, quadro doloroso ou risco à saúde. Ou seja: não é preciso provar sofrimento — ele se presume. Os valores costumam variar entre R$ 5.000 e R$ 30.000, dependendo do caso.

9. Quanto tempo demora tudo isso?

• Liminar (autorização da cirurgia): 24 a 72h
• Sentença de mérito (com danos morais): 6 a 18 meses
• Ressarcimento ou reembolso definitivo: varia conforme o valor e a operadora

Na prática, o que importa para quem precisa operar é a liminar — e ela sai rápido.

10. Salvador, RMS e o resto do Brasil

Se você mora em Salvador ou na Região Metropolitana (Lauro de Freitas, Camaçari, Simões Filho, Candeias, Dias d'Ávila, Mata de São João), a ação corre na Justiça baiana e o atendimento pode ser 100% online — nada exige presença física. Se o caso for em outro estado, também é possível conduzir remotamente.

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A Dra. Lígia Menezes (OAB/BA 52577) atua exclusivamente em Direito da Saúde há 10 anos. Análise inicial gratuita: envie os documentos pelo WhatsApp e receba a orientação sobre viabilidade e prazos para o seu caso.

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