Plano de Saúde negou tratamento para TEA? Conheça seus direitos

Receber a negativa de cobertura para tratamentos essenciais do Transtorno do Espectro Autista (TEA) pelo plano de saúde é uma situação angustiante, mas infelizmente comum. É fundamental que o consumidor conheça seus direitos para saber como agir.

O plano de saúde não pode, em regra, negar tratamento para doenças que constam na Classificação Internacional de Doenças (CID). O TEA está previsto na CID (atualmente no código F84), e, portanto, sua cobertura é uma obrigação legal básica da operadora.

A obrigatoriedade do custeio de tratamentos para TEA

A Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98) determina que as operadoras devem oferecer cobertura para as doenças listadas na CID. Quando um médico especialista prescreve um tratamento específico como necessário para a saúde e o desenvolvimento do paciente com TEA, a operadora tem o dever de custeá-lo.

A recomendação médica é o documento mais importante para guiar a conduta terapêutica. Alegações do plano de saúde de que um método não é adequado ou que existem alternativas mais baratas, contrariando o laudo médico, podem ser consideradas práticas abusivas.

O Rol da ANS é exemplificativo: O que isso significa?

Uma das justificativas mais utilizadas para a negativa de tratamentos era a ausência destes no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Por muito tempo, as operadoras trataram essa lista como taxativa (exaustiva), ou seja, apenas o que estava nela seria coberto.

Contudo, a Lei nº 14.454/22 pacificou o entendimento de que o Rol da ANS é exemplificativo. Isso significa que a lista serve como uma referência de cobertura mínima obrigatória, mas não exclui outros tratamentos que tenham eficácia comprovada, especialmente quando prescritos pelo médico assistente.

Além disso, a Súmula 102 do Superior Tribunal de Justiça (STJ) já estabelecia que a recusa de cobertura de tratamento prescrito, sob o argumento de não constar no rol da ANS, é abusiva.

Principais direitos do consumidor e o que fazer

A relação entre o beneficiário e o plano de saúde é uma relação de consumo. Assim, o Código de Defesa do Consumidor (CDC - Lei 8.078/90) é aplicável, conforme reforça a Súmula 469 do STJ. Isso protege o paciente contra cláusulas contratuais abusivas, como a limitação do número de sessões de terapia (fisioterapia, fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicoterapia, etc.), prática considerada ilegal pelo judiciário para casos de transtornos globais do desenvolvimento, como o TEA.

Diante de uma negativa, siga os seguintes passos:

• Solicite a negativa por escrito: Este é um direito seu. De acordo com a Resolução Normativa nº 395/2016 da ANS, a operadora é obrigada a fornecer a justificativa da negativa por escrito, de forma clara, em até 48 horas. Este documento é uma prova essencial.
• Reúna a documentação: Tenha em mãos o laudo médico detalhado que justifica a necessidade e urgência do tratamento, a negativa formalizada pelo plano, o contrato do plano de saúde e os comprovantes de pagamento das mensalidades.

É importante reforçar que a negativa de cobertura para tratamentos de TEA pelo plano de saúde é uma questão complexa. A análise da documentação médica e do contrato é fundamental para determinar os próximos passos. Cada situação é única e deve ser avaliada individualmente por um profissional para a correta orientação jurídica.